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Los mercados de seguros de salud (también conocidos como de intercambio) son organizaciones establecidas para crear mercados más organizados y competitivos para comprar seguros de salud. Ofrecen una selección de diferentes planes de salud, certifican los planes que participan y proporcionan información para ayudar a los consumidores a entender sus opciones. A través del mercado de seguros, individuos y familias pueden comprar cobertura si necesitan comprar seguro de salud por cuenta propia. En estos mercados, hay subsidios para pagar las primas y costos compartidos, para reducir el costo de la cobertura de individuos y familias, basándose en sus ingresos. Las familias o individuos con ingresos muy bajos también pueden encontrar cobertura a través del mercado, si son elegibles para Medicaid o CHIP (el seguro de salud infantil). Finalmente, los pequeños negocios también pueden comprar cobertura de salud en el mercado para sus empleados a través del Programa de Opciones de Salud para Pequeños Negocios (SHOP, por sus siglas en inglés).

La mayoría de las personas pueden comprar cobertura en el mercado de seguros. Para ser elegible, debe vivir en el estado en donde está su mercado, debe ser ciudadano de los Estados Unidos o estar en el país de manera legal, y no debe estar preso.

La mayoría de los inmigrantes que están legalmente en el país pueden comprar seguros a través del mercado de seguros de salud. Este grupo incluye a los inmigrantes que no pueden inscribirse en Medicaid.

Los inmigrantes indocumentados no pueden comprar cobertura a través de los mercados de seguros de salud.

Sin embargo, no todos los que son elegibles para comprar un seguro médico a través del mercado son elegibles para subsidios. Para calificar para subsidios (también llamados créditos impositivos para las primas), las personas tienen que cumplir con requisitos adicionales relacionados con sus ingresos y con la elegibilidad para otra cobertura.

Si no es un ciudadano de los Estados Unidos (nacido o naturalizado), o un extranjero presente en el país de manera legal o con un proceso migratorio, no es elegible para comprar un plan en el mercado de seguros. Sin embargo, puede comprar un seguro de salud por fuera del mercado. Fuera del mercado, las aseguradoras tienen prohibido rechazarlo por su estado de salud o su estatus migratorio y, en general, deben seguir las mismas reglas que los planes del mercado.

En general, una persona solo puede inscribirse en la cobertura de un plan de salud no grupal durante el período de inscripción abierta.

Para la cobertura de 2022, el período de inscripción abierta en los estados que usan CuidadoDeSalud.gov comenzó el 1 de noviembre de 2021 y se cerró el día 15 de enero de 2022 (hora del Pacífico). Una vez que finaliza el período de inscripción abierta, la mayoría de las personas y familias no pueden inscribirse en los planes de salud del mercado hasta el próximo período de inscripción abierta. Sin embargo, si experimenta ciertos cambios en las circunstancias durante el año, tendrá una oportunidad especial de 60 días para inscribirse en los planes del mercado, por fuera del período de inscripción abierta.

Además, en 2022, las personas con ingresos de hasta el 150% del nivel de pobreza federal podrán inscribirse durante todo el año en los estados de CuidadoDeSalud.gov.

Es importante que contacte a ambos, al mercado de seguros y a su plan, para informarles que ya no necesita la cobertura. En los estados que utilizan cuidadodesalud.gov puede loguearse en su cuenta, seleccionar la opción “terminación de cobertura”, y escribir la información que se requiera.

Si tiene un plan familiar y quiere sacar a una persona del plan pero mantener la cobertura para otros, en los estados que usan cuidadodesalud.gov, ingrese en su cuenta del mercado de seguros, seleccione “reportar un cambio de vida”, y escriba la información que se requiera.

Si tiene preguntas sobre estos cambios, busque ayuda en persona con un navegador u otras personas entrenadas en el mercado.

Al hacer estos cambios a través de su cuenta del mercado de seguros se creará un récord escrito de que usted ha tratado de cancelar la cobertura.

No deje de pagar la prima de su plan de salud del mercado como una forma de terminar la cobertura. No pagar eventualmente llevará a que se termine su cobertura, pero en el futuro, si trata de inscribirse para tener de nuevo cobertura con esa aseguradora, no se le permitirá hacerlo hasta que pague la prima impaga.

Sí, en la mayoría de los estados. El mercado federal de salud (cuidadodesalud.gov) ahora requiere que las personas provean documentación de elegibilidad para el período especial de inscripción (SEP, por sus siglas en inglés) antes que pueda inscribirse para comprar cobertura. Se requiere la verificación previa a la inscripción para los siguientes eventos que califican:

➔           Pérdida de cobertura esencial mínima

➔           Mudanza permanente

➔           Casamiento

➔           Adopción, presentación para adopción o cuidado temporal, manutención de niños u otra orden de la corte

Si usted experimenta uno de estos eventos que califican y aplica para cobertura en un estado que usa el mercado federal, cuidadodesalud.gov le permitirá que elija un plan, pero atrasará la fecha de comienzo de la cobertura mientras verifica su elegibilidad para un SEP. Cuidadodesalud.gov le dirá cuáles documentos se aceptan para verificar su elegibilidad para un SEP y cómo presentarlos. Una vez que aplica para un SEP y selecciona un plan de salud, tendrá 30 días para proveer de documentación al mercado de seguros. Una vez que el mercado verifica su elegibilidad, podrá completar la inscripción en el plan que eligió.

Es importante actuar rápido para completar el proceso de verificación. Si no presenta la documentación solicitada dentro de los 30 días, se cancelará el plan que eligió y ya no será elegible para un SEP.

Si presenta documentación a tiempo, pero el mercado de seguros determina que no es suficiente, puede aplicar para una extensión de su período especial de inscripción. Si no se verifica su documentación al final de los 60 días de su SEP, el plan que eligió se cancelará y no podrá registrarse hasta el próximo Período de Inscripción Abierta.

Sí, puedo aplicar ahora. Cuidadodesalud.gov y todos los mercados estatales permiten una oportunidad de inscripción especial cuando las personas pierden otra cobertura. Esto incluye la pérdida de la cobertura basada en el trabajo y la pérdida de Medicaid.

En general, tiene 60 días después de la pérdida de otra cobertura para solicitar una oportunidad de inscripción especial a través del mercado. En cuidadodesalud.gov y en algunos otros estados, si recibe un aviso por adelantado de la pérdida de su cobertura, puede solicitar la oportunidad de inscripción especial con hasta 60 días de anticipación.

Cuidadodesalud.gov le pedirá un comprobante de pérdida de cobertura antes de que pueda inscribirse en una nueva. Por ejemplo, es posible que haya recibido un aviso de su empleador que le indica que finalizará su cobertura basada en el trabajo. Deberá enviar la documentación y obtener la aprobación de cuidadodesalud.gov antes de poder completar su solicitud y elegir un nuevo plan de salud.

En general, su nueva cobertura del mercado entrará en vigor el primer día del mes siguiente a la fecha en que seleccione su nuevo plan. Si presenta la solicitud antes de la pérdida de la cobertura, en los estados que utilizan cuidadodesalud.gov puede optar para que la nueva cobertura comience el primer día del mes siguiente a la fecha en que finalice su cobertura anterior.

En los estados que utilizan cuidadodesalud.gov, las personas que esperan que sus ingresos anuales en 2022 no superen el 150% del nivel de pobreza federal ($19,320 para un individuo,

$32,940 para una familia de 3) pueden solicitar un período de inscripción especial (SEP) para inscribirse en la cobertura.

Este SEP para personas de bajos ingresos estará disponible durante todo el año. Vaya a cuidadodesalud.gov e indique que espera que los ingresos de su hogar no superen el 150% del nivel federal de pobreza en 2022. A diferencia de otros SEP, podrá inscribirse para recibir cobertura y subsidios de inmediato, sin tener que demostrar que son elegibles para esta oportunidad de inscripción especial.

Sin embargo, cuidadodesalud.gov verificará automáticamente su estimación de ingresos, como lo hace con todos los solicitantes. Si la cantidad que atestigua en su solicitud es sustancialmente diferente de los datos de ingresos que el mercado puede verificar en línea, es posible que se le solicite que proporcione documentación adicional dentro de los 90 días.

Puede inscribirse en un plan en cualquier nivel de cobertura (Bronce, Plata, Platino u Oro); pero según sus ingresos, será elegible para planes Plata con primas pequeñas o nulas y con subsidios de costos compartidos que reducen drásticamente los deducibles y copagos.

Si ya se inscribió durante el período de inscripción abierta y luego sus ingresos caen al 150% del nivel de pobreza, también puede usar este SEP para cambiar de plan, aunque estará limitado a cambiar a un plan de nivel de Plata. Con sus nuevos ingresos más bajos, los planes de Plata ofrecerán deducibles y copagos muy bajos.

Los mercados estatales también tienen la opción de ofrecer este SEP para personas de bajos ingresos.

Mercado de Seguros

Periodo de Inscripción

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Planes de Salud y Primas

Todos los planes que se ofrecen a través del mercado deben cumplir con los requerimientos de los “planes de salud calificados”. Esto significa que cubren beneficios esenciales de salud, limitan los costos compartidos (como deducibles y copagos) para beneficios cubiertos, y satisface otras protecciones al consumidor requeridas por la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA).

Los beneficios que cubren pueden cambiar dependiendo del plan. También los planes varían de acuerdo con el nivel de costo compartido requerido. Los planes se presentan como de Bronce, Plata, Oro y Platino para indicar la cantidad de costo compartido que requieren. Los planes Bronce tendrán los deducibles más altos y otros costos compartidos, mientras que los de Platino tendrán los más bajos. Los planes de salud también variarán en base a las redes de proveedores y hospitales que ofrecen. Algunos planes requerirán que toda la atención que no sea de emergencia se realice dentro de la red, mientras que otros ofrecerán algo de cobertura si usted se atiende con un proveedor fuera de la red.

No. Los planes de salud del mercado no permiten que se le cobre más en base a su estado de salud o a una condición preexistente. Sin embargo, algunos planes, como los de corto plazo, que se venden por fuera del mercado de seguros, pueden rechazarlo, o cobrarle más, por su condición preexistente.

Todos los planes de salud calificados que se ofrecen en el mercado cubrirán beneficios de salud esenciales. Las categorías de beneficios esenciales para la salud incluyen:

★ Servicios ambulatorios para pacientes (atención ambulatoria que recibe sin ser admitido en un hospital)

★ Servicios de emergencia

★ Hospitalización

★ Atención materno-infantil (atención antes y después del nacimiento de su bebé)

★ Servicios de salud mental y trastorno por adicciones, incluido el tratamiento de salud del comportamiento.

★ Medicamentos recetados

★ Servicios y dispositivos de rehabilitación (para ayudar a las personas con lesiones, discapacidades o afecciones crónicas a obtener o recuperar habilidades mentales y físicas)

★ Servicios de laboratorio

★ Servicios preventivos y de bienestar, y de manejo de enfermedades crónicas.

★ Servicios pediátricos, que incluyen atención dental y de la vista.

Además, todos los planes deben cubrir la prueba para COVID-19 sin ningún tipo de costo.

Los detalles precisos de lo que se cubre dentro de estas categorías pueden variar de un plan a otro.

Cada plan que se vende en el mercado debe proporcionar un enlace en el sitio web del mercado a su directorio de proveedores de salud para que los consumidores puedan averiguar si sus proveedores forman parte de esa red.

La información de la red de proveedores que proporcionan las compañías de seguros puede o no indicarle si un proveedor acepta nuevos pacientes o si un proveedor habla su idioma. Depende de su mercado exigir a las aseguradoras que le brinden esta información.

Los planes no están obligados a cubrir la atención recibida de un proveedor que no pertenece a la red, aunque algunos planes del mercado lo hacen, al menos en cierta medida. Si recibe atención fuera de la red, podría ser costoso para usted. En general, los planes que brindan una opción fuera de la red cubren dicha atención a una tasa más baja (por ejemplo, se puede reembolsar el 80% de los costos dentro de la red pero solo el 60% de la atención fuera de la red). Además, cuando recibe atención de la red, las aseguradoras pueden aplicar un deducible por separado y no están obligadas a aplicar sus costos al límite de desembolso anual en costos compartidos. Los proveedores que no pertenecen a la red tampoco están contratados para

limitar sus cargos a un monto que la aseguradora dice que es razonable, por lo que también pueden cobrarle más.

Si buscó un médico fuera de la red porque consideró que era médicamente necesario recibir atención de un profesional o centro específico, por ejemplo, si sintió que la red de su plan no incluía proveedores capaces de brindarle la atención que necesitaba, o si recibió atención fuera de la red mientras está hospitalizado si el anestesiólogo u otros médicos que trabajan en el hospital no participan en la red de su plan; puede apelar la decisión de la aseguradora. Si hay un Programa de Asistencia al Consumidor en su estado, el personal de este programa puede ayudarlo a presentar su apelación.

Los planes de salud en el mercado deben incluir un enlace a su “formulario” de medicamentos recetados junto con otra información en línea sobre el plan. El “formulario” es una lista de medicamentos recetados que el plan cubrirá. Si no encuentra su medicamento en el formulario, pero su médico dice que es médicamente necesario que tome ese remedio específico, puede apelar por una excepción al formulario del plan. Si hay un Programa de Asistencia al Consumidor en su estado, el personal de este programa puede ayudarlo a presentar su apelación.

No. Las aseguradoras que ofrecen cobertura en el mercado individual o en el mercado deben proporcionar una variedad de métodos de pago y no pueden exigir que un consumidor pague mediante retiros bancarios automáticos (a veces llamados transferencias electrónicas de fondos o EFT). Las normas federales requieren que la aseguradora acepte cheques en papel, giros postales y todas las tarjetas de débito prepagas de uso general, así como EFT. Estos métodos deben estar disponibles para los consumidores tanto para el pago de la prima inicial (en el momento de la inscripción) como para los siguientes pagos.

La respuesta depende de si está recibiendo subsidios para pagarlas por adelantado. Para las personas que reciben créditos tributarios, si se pierde una fecha de vencimiento del pago, las aseguradoras deben proporcionar un período de gracia de 90 días durante el cual los consumidores pueden ponerse al día con sus pagos y evitar que se cancele su cobertura. Sin embargo, el período de gracia solo se aplica si una persona ha pagado al menos la prima de un mes.

Si, al final del período de gracia de 90 días, el monto adeudado por todos los pagos de primas pendientes no se paga en su totalidad, la aseguradora puede finalizar la cobertura.

Además, durante los primeros 30 días del período de gracia, la aseguradora debe continuar pagando los reclamos. Sin embargo, después de los primeros 30 días del período de gracia, la aseguradora puede retrasar el pago de cualquier reclamo por atención médica recibida durante el período de gracia, lo que significa que el beneficiario puede ser responsable de cubrir los servicios de atención médica que reciba durante el segundo y tercer mes si no logran ponerse al día con las cantidades que deben antes del final del período de gracia.

Se supone que las aseguradoras deben informar a los proveedores de atención médica cuando se retienen los reclamos de alguien. Esto podría significar que los proveedores no brindaran atención hasta que se paguen las primas para tener la seguridad de que se les pagará. Se espera que las personas que no reciben créditos tributarios por adelantado obtengan un período de gracia mucho más corto; actualmente, la práctica general es de 31 días, pero puede variar en cada estado.

Ya sea que reciba o no subsidios, si tiene cobertura cancelada por falta de pago, esto podría afectar su capacidad de comprar cobertura de esa aseguradora en el futuro. Las aseguradoras pueden exigir a las personas que adeudan primas atrasadas de los últimos 12 meses que paguen la deuda de la prima antes de renovar o vender una nueva cobertura para el año.

Los estados pueden prohibir o limitar esta práctica por parte de las aseguradoras

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